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小小的出血点竟是腹痛诊断的关键。

撰文 |徐俊荣

行医路上，腹痛患者的病因常如迷雾般多变——从常见的胃肠痉挛到隐匿的脏器病变，每一次诊断都是对临床思维的考验。近期接诊的一位少年，其腹痛背后的病因颇具特殊性，特此分享诊疗过程，与同道们共同探讨。

少年腹痛不止，转入我院

那位瘦弱的少年肚子疼了已有一周时间，每次腹痛发作都很剧烈，入院前几天还出现了血便症状，在当地医院治疗效果不佳，就收住了我们医院。

在接诊患者以后，因为考虑感染性肠病，我们当即对他进行腹部查体和腹部CT检查，但腹部查体没有阳性体征，腹部CT检查没有发现明显的异常，化验检查也没有感染的迹象，但凝血系列检查发现D-二聚体明显升高（图1）。

图1 患者的D-二聚体检查结果

剧烈腹痛、便血、D-二聚体明显升高，难道这孩子是缺血性肠病吗？

可是腹部CT检查的结果并未发现肠系膜缺血的改变，而且这个孩子也没有容易导致缺血性肠病的基础疾病。

不是感染性肠病，也不是缺血性肠病，那么是什么原因导致这个15岁的少年出现了血便和剧烈腹痛呢？

我们当即对少年进行全身仔细查体，发现少年的双侧足背可见散在的出血点（图2）。

图2 患者入院初皮肤出现的紫癜

腹痛后出现足背出血点，腹痛和便血的原因该不会是过敏性紫癜吧？

随后的几天，我们密切关注少年，发现他的四肢分批出现了典型的多发紫癜，并在运动后出现大面积紫癜和淤斑（图3）。

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（左）出院前（右）运动后

图3 患者出院前和运动后四肢皮肤出现紫癜的图片

患者的胃镜检查发现十二指肠有多发的糜烂（图4），应用甲基强的松龙治疗后患者的腹痛消失，未再出现血便。

图4 患者的胃镜检查图片

之后患者遵医嘱出院了，因为他没有严重的消化系统并发症，也没有累及肾脏，本应预后良好。但这个少年是个中考生，出院后未经医生允许自行参加中考体育考试后，皮肤的紫癜明显加重，还好没有再出现腹痛和便血的症状。目前这个孩子已经办理了休学手续，正在安心养病。

病例讨论

01

过敏性紫癜到底有多可怕？

过敏性紫癜目前已更名为IgA血管炎，是一种以IgA为主的免疫复合物的沉积为特征，主要累及细小血管和毛细血管，以非血小板减少性皮肤可触性紫癜、腹痛、关节炎、肾炎为临床特征的疾病[1]，其多见于儿童和青少年，男性多于女性。

IgA血管炎胃肠道累及的发生率为50%-75%，临床表现多为腹痛及消化道出血[2]，少数患者有可能并发肠套叠和肠穿孔等严重的消化道并发症[3]。IgA血管炎上消化道最常见的受累部位是十二指肠降部，内镜下可以表现为黏膜弥漫性充血，多发性不规则糜烂或溃疡[4]。我们的患者就表现出典型的十二指肠降部多发糜烂及溃疡的内镜下特征。

02

如何检查IgA血管炎？

尽管内镜检查可能有助于IgA血管炎的早期识别，还可评估病情及指导治疗，但仅凭内镜检查无法确诊IgA血管炎，所以我国的指南不推荐IgA血管炎患儿常规进行消化道内镜检查。那些严重腹痛或消化道出血（急性大出血或反复消化道出血）的IgA血管炎或疑诊IgA血管炎的患儿需进一步行鉴别诊断时可考虑应用消化道内镜检查[3]。

03

IgA血管炎的患者为什么D-二聚体会显著升高呢？

D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，是体内凝血和纤溶系统活化的重要标志物[5]。IgA血管炎的免疫复合物沉积在血管内皮下，造成血管内皮细胞损伤，激活凝血系统造成微血栓形成，引发纤溶系统活化，因此D-二聚体会显著升高[6]。

04

胃肠道受累的IgA血管炎如何治疗？

胃肠道受累的IgA血管炎应使用糖皮质激素治疗。有腹痛症状者推荐首选口服泼尼松治疗，胃肠道症状较重（包括持续腹痛、肠出血、肠系膜血管炎、胰腺炎等）不能口服糖皮质激素的患者推荐静脉使用糖皮质激素[3]。我们患者的胃肠道症状较重，静脉应用甲基强的松龙治疗后症状明显好转，出院后改为口服泼尼松治疗。

IgA血管炎大多预后良好。近期预后与消化道受累的严重程度有关，如有肠套叠、肠穿孔或难治性消化道出血可能会危及生命，远期预后与肾脏受累的严重程度有关[3]。

参考文献：

[1]葛均波,王辰,王建安.内科学第10版[M].北京:人民卫生出版社.620-622.

[2]Leung AKC, Barankin B, Leong KF. Henoch-Schönlein Purpura in Children: An Updated Review. Curr Pediatr Rev, 2020,16(4):265-276.

[3]中华医学会儿科学分会免疫学组,中华儿科杂志编辑委员会,中国儿童风湿免疫病联盟. 中国儿童IgA血管炎诊断与治疗指南（2023）. 中华儿科杂志,2023,61(12):1067-1076.

[4]Zhang Y, Huang X. Gastrointestinal involvement in Henoch-Schönlein purpura. Scand J Gastroenterol. 2008,43(9):1038-1043.

[5]中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会. D-二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识. 中华医学杂志,2023,103(35):2743-2756.

[6]程凯,袁丽萍,胡波. 血清促胃液素、C-反应蛋白、D-二聚体检测在儿童腹型过敏性紫癜中的临床意义. 中华实用儿科临床杂志,2019,34(11):827-831.

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